18 Agu 2026 · 5 menit baca · Kania Rahayu

Contoh Form Persetujuan MCU Karyawan dan Cara Menyusunnya

Contoh form persetujuan MCU karyawan yang siap disalin, lengkap dengan unsur wajib menurut UU Pelindungan Data Pribadi dan kesalahan yang sering terjadi.

Sebagian besar perusahaan menjalankan MCU tanpa satu pun lembar persetujuan. Selama bertahun-tahun hal itu jarang dipersoalkan. Sejak UU Pelindungan Data Pribadi berlaku, kebiasaan tersebut berubah dari sekadar kurang rapi menjadi celah kepatuhan yang nyata.

Yang dibahas:

Alasan form persetujuan MCU kini menjadi kebutuhan, bukan formalitas

Delapan unsur yang wajib ada di dalamnya

Contoh form yang bisa langsung disalin dan disesuaikan

Kesalahan penyusunan yang membuat formulir kehilangan fungsinya

Kenapa Formulirnya Sekarang Penting

Alasannya bukan tren administrasi, melainkan perubahan posisi hukum data kesehatan.

UU Nomor 27 Tahun 2022 tentang Pelindungan Data Pribadi menggolongkan data kesehatan sebagai data pribadi bersifat spesifik. Kategori ini menuntut dasar pemrosesan yang sah dan syarat yang lebih ketat dibanding data pribadi biasa.

Konsekuensinya menyentuh tiga pihak sekaligus:

Peserta berhak tahu apa yang diperiksa, siapa yang menerima hasilnya, dan berapa lama disimpan
Perusahaan berkedudukan sebagai pengendali data dan memikul tanggung jawab atas cara data dikelola
Klinik atau lab berkedudukan sebagai prosesor yang bekerja atas dasar instruksi perusahaan

Tanpa formulir, tidak ada satu pun dari ketiga posisi itu yang terdokumentasi. Ketika terjadi sengketa, ketiadaan bukti persetujuan menempatkan perusahaan pada posisi paling lemah.

Perlu ditegaskan, formulir ini bukan pengganti kerahasiaan hasil. Batas akses HR terhadap isi hasil MCU tetap berlaku, seperti dibahas di kerahasiaan hasil MCU karyawan.

Delapan Unsur yang Wajib Ada

Formulir yang berguna berbeda dari formulir yang sekadar ada. Perbedaannya terletak pada kelengkapan unsur berikut.

Unsur	Isi yang perlu disebut
Identitas peserta	Nama, tanggal lahir, unit kerja
Penyelenggara	Nama klinik atau lab pelaksana
Cakupan pemeriksaan	Daftar pemeriksaan yang akan dijalani
Tujuan pemeriksaan	Penilaian kelayakan kerja, bukan tujuan lain
Penerima hasil	Siapa menerima apa, dipisah per peran
Masa simpan	Berapa lama data disimpan perusahaan
Hak peserta	Akses salinan, koreksi data, dan penarikan persetujuan
Tanda tangan dan tanggal	Peserta, serta petugas yang menjelaskan

Baris kelima yang paling sering disederhanakan menjadi kalimat umum. Padahal justru di situ letak nilai formulirnya, karena peserta perlu tahu bahwa HR menerima status kelayakan sementara diagnosis tetap di ranah dokter.

Ketika hak akses per peran sudah ditegakkan sistemnya, isi formulir tidak lagi sekadar janji di atas kertas. Pelajari lebih lanjut →

Contoh Form Persetujuan MCU Karyawan

Berikut contoh yang bisa disalin dan disesuaikan dengan kebutuhan perusahaan. Ganti bagian dalam kurung siku.

FORMULIR PERSETUJUAN PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA

A. Identitas Peserta Nama: [nama lengkap] Tanggal lahir: [tanggal lahir] Unit kerja atau jabatan: [unit kerja] Perusahaan: [nama perusahaan]

B. Penyelenggara Pemeriksaan dilaksanakan oleh [nama klinik atau laboratorium] atas permintaan [nama perusahaan].

C. Cakupan Pemeriksaan Saya telah menerima penjelasan bahwa pemeriksaan meliputi: [daftar pemeriksaan, misalnya pemeriksaan fisik, laboratorium darah dan urin, rontgen thorax, rekam jantung].

D. Tujuan Pemeriksaan bertujuan menilai kelayakan kerja dan memantau kesehatan saya sehubungan dengan risiko pekerjaan. Hasilnya tidak digunakan untuk tujuan di luar itu.

E. Penerima Hasil Saya memahami bahwa:

Saya menerima hasil pemeriksaan saya secara utuh.

Dokter pemeriksa menerima hasil secara utuh untuk keperluan penilaian medis.

[Nama perusahaan] menerima status kelayakan kerja dan rekomendasi penempatan, tanpa rincian diagnosis dan angka laboratorium.

F. Penyimpanan Data Data hasil pemeriksaan disimpan selama [jangka waktu, misalnya 5 tahun] sejak tanggal pemeriksaan, dan setelahnya dimusnahkan sesuai kebijakan perusahaan.

G. Hak Saya Saya berhak memperoleh salinan hasil, mengajukan koreksi atas data yang keliru, dan menarik persetujuan ini sewaktu-waktu dengan pemberitahuan tertulis.

H. Pernyataan Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakan telah menerima penjelasan yang cukup dan memberikan persetujuan secara sukarela.

Tanggal: [tanggal] Tanda tangan peserta: [ ] Nama petugas pemberi penjelasan: [nama] Tanda tangan: [ ]

Bagian E sengaja ditulis bernomor. Peserta lebih memahami pembagian akses ketika disajikan sebagai daftar, bukan sebagai paragraf hukum.

Kesalahan yang Membuat Formulir Kehilangan Fungsi

Formulir yang salah susun sering justru memperburuk posisi perusahaan, karena tampak seolah persetujuan sudah diambil padahal tidak sah.

Menyatukan persetujuan MCU dengan kontrak kerja, sehingga peserta tidak punya pilihan nyata
Menulis cakupan pemeriksaan sebagai “dan pemeriksaan lain yang diperlukan” tanpa batas
Tidak menyebut masa simpan data sama sekali
Menyebut perusahaan menerima “hasil pemeriksaan” tanpa membatasinya pada kelayakan kerja
Meminta tanda tangan setelah pengambilan sampel dilakukan

Penting: kesalahan kelima paling sering terjadi pada MCU massal. Persetujuan yang ditandatangani setelah darah diambil kehilangan makna sebagai persetujuan. Alur pendaftaran perlu menempatkan formulir sebelum pos pemeriksaan pertama, seperti dibahas di cara mengorganisir MCU massal.

Tanya Jawab

Apakah form persetujuan MCU karyawan itu wajib?

Secara praktik sangat dianjurkan, dan sejak berlakunya UU Nomor 27 Tahun 2022 tentang Pelindungan Data Pribadi posisinya semakin penting. Data kesehatan tergolong data pribadi spesifik yang pemrosesannya menuntut dasar yang sah dan persetujuan yang jelas.

Informed consent medis mencakup persetujuan menjalani tindakan pemeriksaan, misalnya pengambilan darah. Persetujuan pemrosesan data mencakup izin menyimpan dan membagikan hasilnya. Keduanya sebaiknya ada dalam satu formulir dengan bagian terpisah.

Bolehkah satu form persetujuan dipakai untuk MCU tahun-tahun berikutnya?

Sebaiknya tidak. Persetujuan idealnya diperbarui setiap siklus MCU, karena cakupan pemeriksaan dan pihak penerima hasil bisa berubah. Formulir yang diperbarui juga menjadi bukti kepatuhan yang lebih kuat.

Apa yang terjadi jika karyawan menolak menandatangani?

Penolakan perlu dicatat, dan HR sebaiknya menelusuri alasannya lebih dahulu, karena sering kali berupa kekhawatiran soal kerahasiaan. Konsekuensi terhadap hubungan kerja bergantung pada apakah MCU tersebut merupakan kewajiban keselamatan pada posisi itu.

Apakah form persetujuan MCU perlu bermeterai?

Umumnya tidak perlu. Yang menentukan keabsahannya adalah kejelasan isi dan tanda tangan peserta, bukan meterai. Meterai baru relevan jika dokumen dipakai sebagai alat bukti dalam konteks tertentu.

Formulir kertas menyelesaikan sisi dokumentasi, tetapi menyisakan pekerjaan mencocokkan lembar persetujuan dengan peserta yang benar. Aksesmedika menyediakan pendaftaran mandiri berbasis tautan per perusahaan, sehingga peserta mengisi data dan menyatakan persetujuannya sebelum hadir, dan HR bisa melihat siapa yang sudah menyelesaikannya tanpa memilah tumpukan kertas di hari pelaksanaan. Kewajiban HR lainnya yang berkaitan diuraikan di compliance MCU karyawan.

Sumber

UU No. 27 Tahun 2022 tentang Pelindungan Data Pribadi